AC Numero: ……… (a cura RGQ)
  AP Numero: ……… (a cura RGQ)	Del: (a cura del compilatore)
……………………	Richiesta da: (a cura del compilatore)
……………………………	Firma (a cura del compilatore)
……………………	
OGGETTO DELLA RICHIESTA (compilazione riservata alla funzione richiedente)	
Motivazione		Descrizione in dettaglio	
Carenze ripetitive			
Non conformità maggiori N° …… del ………			
Esigenze di miglioramento del sistema qualità			
Richiesta del cliente/Reclamo			
Altro …………………………………………			
		
Cause: …………….……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
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ANALISI DELLA RICHIESTA (compilazione riservata al RGQ)	
Accettazione della richiesta          NO Motivazione del diniego	
……………………..…………………………………………………………………………………………………..………..

……………………..…………………………………………………………………………………………………..………..	
Firma RGQ…………………………………….……….	Data………………………………………………………………	
Accettazione della richiesta          SI 	
Incaricato dell’azione (nome e firma): .……………………………………….…….… Tempi:..….……………………...

Azione da intraprendere: ………………………….………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………...

Modalità verifica efficacia: ……………………….………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………...

Costi Previsti € ……………………………………………… Firma del Responsabile …………………………………...	
Firma RGQ…………………………………….……….	Data………………………………………………………………	

ESECUZIONE E VERIFICA DELL’AZIONE (compilazione riservata al RGQ)	
Azioni correttive e/o preventive ATTUATE

………………………………………………………………………………………………………….………………………

………………………………………………………………………………………………………….………………………

………………………………………………………………………………………………………….………………………	
Costi di attuazione €…………………………………..	Tempi effettivi.………………………..…………………………	
Azione conclusa il……………………………………..	Esito/efficacia: 
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….	

Firma RGQ………………………………….………….